2023年2月1日、米国のメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は、 契約レベルのMAリスク調整データ検証（RADV）プログラムの監査法と関連ポリシーの概要を説明する最終規則（以降、「最終規則」）を 公開しました。この規則の公開を発表する際、米国保健福祉省（HHS）のザビエル・ベセラ（Xavier Becerra）長官は、同省が「監査を実施し資金を回収するために長年遅れていた措置を講じている」と述べました。この規則は、 監査のための外挿に関連する、調整前のフリーフォーサービス（without a Free-for-service Adjuster、調整前診療行為別支払い方式※）のポリシーを最終決定するものです。メディケアアドバンテージ（MA）プランのリスク調整はどのように監査されるべきか、またそれらのプランに対する過払いはどのように「回収」されるべきかについて、健康保険業界とHHSの10年以上にわたり対立がありましたが、近年議論に動きが出てきました。
KPMGのCenter for Healthcare Regulatory Insightでは、RADVプログラムの歴史、最終規則のポリシーおよび業界の初期の反応について概要を示しています。また、CMSに対し、RADVプロセスを効率的にし、現在の問題に対処するため、相互運用可能なデータ交換のための新たな基準の利用拡大を検討するよう促しています。
本レポートではRADV最終規則の概要とその影響について解説しており、以下のような構成となっています。
※Free-for-serviceとは、医療行為や薬剤ごとに報酬が算定される仕組みで、日本の出来高方式に近い報酬体系である。ここでは「診療行為別支払い方式」と翻訳している。
- A Brief History of Medicare Risk Adjustment and RADV（メディケアのリスク調整とRADVの歴史）
- Summary of the Final Rule（最終規則の概要）
- Extrapolation（RADV監査における過去支払年サンプルデータ外挿）
- FFS Adjuster（RADV監査におけるFFSアジャスター適応）
- Impacts of the Final Rule（最終規則の影響）
- Industry Reaction（業界の反応）
- Next Steps（次のステップ）
- RADV response timeline and burden（RADV対応のタイムラインと負担）
- MAOs as middlemen（仲介者としてのメディケアアドバンテージ組織（MAO））
当該レポート全文は、Medicare Advantage Risk Adjustment Data Validation （RADV） final rule（原文／英語）よりご覧ください。