Optimale kostenbeheersing

Begin november publiceerde de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) op de website dat gemeenten kampen met oplopende tekorten in de jeugdzorg: in 2023 bedraagt het tekort EUR 628 mln. en voor 2024 wordt dit naar verwachting EUR 828 mln. De druk loopt op, recent zijn de gemeenten uit het Integraal Zorgakkoord (IZA) gestapt a.g.v. voorgenomen bezuinigingen van het kabinet-Schoof op preventie en gebrek aan plannen voor het ‘Ravijnjaar 2026’. Dit heeft mogelijk ook gevolgen voor het kunnen realiseren van beoogde resultaten en voorgenomen acties vanuit de Hervormingsagenda Jeugd 2023-2028. 

Zo wordt met het wetsvoorstel ‘Verbetering beschikbaarheid jeugdzorg’ vanuit de hervormingsagenda gestreefd naar een verbetering van de organisatie en inkoop van specialistische jeugdzorg. Dit wetsvoorstel is inmiddels ingediend bij de Tweede Kamer. Gemeenten worden daarmee verplicht om regionaal samen te werken (voor zover dit al niet wordt gedaan) bij de inkoop van specialistische jeugdzorg op basis van de Wet gemeenschappelijke regelingen (Wgr). Daarnaast wordt toegewerkt naar een standaardisering van tarieven en stimulering van tariefdifferentiatie door middel van de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) ‘Reële prijzen Jeugdwet’. Hiermee wordt beoogd dat gemeenten en aanbieders hun prijzen opbouwen met de in de AMvB bepaalde kostprijselementen. Op 1 juli 2024 is deze AMvB Reële prijzen Jeugdwet van kracht geworden.

Gegeven deze ontwikkelingen is het belangrijk voor gemeenten en jeugdhulpaanbieders om rekening te houden met het volgende: 

• Transparant te maken hoe de opbouw is van de kostprijs en voldoende toe te lichten hoe op basis van de gehanteerde kostprijselementen het tarief is bepaald. Daarbij is de AMvB geen landelijke norm of tariefstelling maar geeft het weer hoe het proces van onderbouwing van een reële prijs tot stand komt. Het is aan de gemeenten zelf om de uitgangspunten te bepalen wat reëel is in de kostprijsberekening. 

• Rechtspraak geeft daarbij aan dat gemeenten de vastgestelde tarieven goed moet kunnen onderbouwen en m.n. de bepaling waarom deze reëel en kostendekkend zijn. Daarbij heeft de gemeente een belangrijke onderzoeks- en informatieverplichting. Onvoldoende onderbouwing kan leiden dat tarieven moeten worden herzien of opnieuw worden bepaald of aanvullend onderzoek en onderbouwing benodigd is (o.a. rechtbank Midden-Nederland, uitspraak Triade-Vitree en gemeente Almere en rechtbank Overijssel, uitspraak Doppa/Helios en de regio SamenTwente). 

• De financiële impact van de tekorten op de Jeugdzorg geeft onzekerheid voor gemeenten. Wat nog eens verder vergroot kan worden in het ‘ravijnjaar 2026’. Dit vraagt tijdige actie en voldoende aandacht en grip in de begroting en het onderliggende proces, robuuste scenario analyse en effectieve beheersmaatregelen met een zo kort mogelijke tijdsduur tussen signalering en opvolging.  

Zorgaanbieders binnen de jeugdhulp en Wmo-zorg worstelen om financieel het hoofd boven water te houden. Ook gemeenten kampen met de beheersing van de alsmaar stijgende kosten voor jeugdhulp en Wmo-zorg. De kosten van zorg blijven stijgen, terwijl de zorgvraag niet afneemt. Voor veel zorgaanbieders ontbreekt het inzicht in kosten en rendement voor een contract met een gemeente of regio. Veel gemeenten zoeken in gezamenlijkheid met zorgaanbieders vanuit partnerschap naar oplossingen in de wijze van bekostigen. Hiermee wordt getracht om zowel de kosten van zorg als de zorgvraag te beïnvloeden. Zo is vanuit landelijk beeld zichtbaar dat bijvoorbeeld een taakgerichte variant meer belangstelling krijgt. Dit vraagt echter ook een bepaalde mate van volwassenheid van zowel de regio als aanbieders om dit daadwerkelijk succesvol te kunnen laten zijn(1). Daarnaast worden kaders gezocht om (meer) grip te krijgen op de kosten bijvoorbeeld door gezamenlijke afspraken vast te leggen in de Hervormingsagenda Jeugd 2023-2028 of door middel van de AMvB reële tarieven. Maar het blijft voor veel instellingen en gemeenten een ingewikkelde puzzel.

Na de decentralisatie van jeugdhulp en Wmo is voor gemeenten en zorgaanbieders een ingewikkelde puzzel ontstaan: hoe zorg op een rendabele en toekomstbestendige manier kan worden georganiseerd. Veel gemeenten zijn daarbij op zoek welke bekostigingsvorm het meest passend is. Zorginstellingen zoeken juist steeds vaker schaalgrootte om de kosten laag te houden, maar met elke nieuwe gemeente of regio waarmee een contractrelatie wordt aangegaan, neemt de complexiteit toe en wordt de eigen organisatie zwaarder belast. Gemeenten kunnen juist meer druk ervaren op de eigen administratieve organisatie, inrichting van systemen en op een doelmatige en efficiënte manier kunnen voldoen aan de zorgvraag voor de eigen inwoners.

Ook kent de jeugdhulp als Wmo-zorg daarbij specifieke eigen uitdagingen. Zo is met de inzet op robuuste regio’s bij Jeugd weer een beweging naar regionaal inkopen zichtbaar, maar daarbij is ook te zien dat gemeenten in ieder geval een deel van de inzet lokaal en zelfstandig contracteren. Vanuit het aangenomen wetsvoorstel 'Verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen' moeten gemeenten voor de inkoop van specialistische zorg in ieder geval regionaal verplicht samenwerken. Dat vraagt een formele verbintenis met als doel de beschikbaarheid van zorg voor kinderen met specialistische en complexe zorgvragen te verbeteren. Tegelijk zet dit de afstemming en gelijkgerichtheid binnen gemeenten ook onder druk. De opgave voor gemeenten is om deze samenwerking te formaliseren bijvoorbeeld in een gemeenschappelijke regeling.

De financiële administratie van de aanbieder is hier niet op berekend. De aanbieder die eigen zorgconcepten hanteert, moet nu voor elke gemeente de specifieke eisen en wensen en productbeschrijvingen vertalen en accommoderen. Daarnaast vraagt een regionale inkoop ook regionale eisen inzake de zorgverantwoording. Voor zorginstellingen die actief zijn binnen meerdere regio’s leidt dit tot verschillende registratie- en verantwoordingseisen wat meer administratieve lasten tot gevolg heeft. De couleur locale (door ontbreken van een landelijke productstructuur) houdt dit in stand.

Binnen de Wmo is inmiddels specifiek voor huishoudelijke hulp en begeleiding een landelijke tool ontwikkeld door de VNG om gemeenten en zorgaanbieders te helpen “het gesprek over kosten en tarieven te voeren, op transparante wijze en in lijn met de AMvB Reële prijs”(2).

Een helder en betrouwbaar inzicht in de kosten en het rendement binnen de zorg is naar onze overtuiging een eerste vereiste om deze puzzel op te lossen. Dat begint dus bij de zorginstelling zelf: de interne (administratieve) processen moeten zo zijn ingericht dat deze een betrouwbaar en volledig inzicht in de integrale kosten opleveren. Daarbij gaat het zowel om cliëntgebonden als om niet-cliëntgebonden kosten en om inzicht in de opbouw van onderliggende kostprijselementen. Vervolgens is het van belang dat kosten toegewezen kunnen worden naar specifieke contracten en producten van de verschillende financiers.

Zorgaanbieders kunnen het alleen niet alleen, de transformatieopgave en het realiseren van besparingspotentieel volgt met name vanuit de gezamenlijkheid tussen gemeenten en aanbieders. De uitdaging is hoe zorgaanbieders inhoudelijk kunnen transformeren en versterken en daar als gemeente een goede financiële basis voor te bieden. Dit betekent namelijk dat zorg niet direct op korte termijn goedkoper hoeft te worden (denk aan ontwikkelingen als kleinschalig verblijf, investeringen in lokale wijkteams en preventie et cetera). Bovendien kan het zo zijn dat de financiële effecten hiervan pas op langere termijn zichtbaar zijn.

Een reëel en passend tarief vraagt daarnaast voldoende openheid en transparantie van zorgaanbieders om zodoende als gemeente te kunnen bepalen hoe financiële middelen zijn besteed en wat daarvoor is gedaan. Een extra uitdaging daarbij is dat tarieven vaak ééns in de paar jaar worden vastgesteld (vaak op basis van kostprijsonderzoek). Kosten van aanbieders zijn daarbij gebaseerd op een momentopname maar kunnen tussentijds sterk van het vertrekpunt voor een tarief afwijken (denk bijvoorbeeld aan structurele stijgingen zoals de cao, noodzakelijke toename van inhuur van extern personeel, administratieve lasten of incidentele materiële kostenstijgingen bijvoorbeeld als gevolg van hoog ziekteverzuim of hogere energiekosten). Belangrijk daarbij is dat gemeenten voldoende de landelijke referentiewaarden voor ontwikkelingen van personele en materiële zorggebonden kosten en kapitaallasten aanhouden, zoals de OVA, CPI en CEP voor het indexeren van de kostprijzen en tarieven.

Wat deze uitdaging nog eens kan vergroten is als een gemeente of regio ook nog eens werkt met een nieuwe bekostigingsvorm. In de praktijk blijft de zorgaanbieder vaak zorg leveren vanuit de eigen zorgconcepten terwijl geleverde zorg gedeclareerd en afgerekend wordt volgens nieuwe / gewijzigde parameters en producten. Mogelijk wordt daarbij geconstateerd dat een tarief niet passend is of onvoldoende rendement wordt behaald op de geleverde zorg. Voor de zorgaanbieder kan dit betekenen dat ook voor de zorgverlening een transformatie benodigd is om financieel uit te kunnen komen met de nieuwe bekostigingsvorm.

Het structureel verbeteren en grip krijgen op kosten en rendement is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van gemeenten en aanbieders. Hiervoor is het belangrijk dat twee principes zijn ingebed in het systeem.

Aanbieders die een partner kunnen zijn voor gemeenten en oog hebben voor de uitdagingen voor de gemeente (en maatschappij). Het is daarbij goed het onderlinge gesprek aan te gaan vanuit inhoud en daarbij de financiën hierin volgend te laten zijn. De echte uitdaging is hoe de zorg inhoudelijk kan worden versterkt en daarvoor als gemeente een goede financiële basis te bieden. Door vanuit inhoud in te richten en consensus te vinden met elkaar zal de financiën volgen en kan ook ten aanzien van rendement op de zorg en marges een gezamenlijke denklijn worden gevolgd.

Zorgaanbieders die financieel gezond en robuust zijn, met daarbij vanuit partnerschap een open dialoog tussen gemeenten en aanbieders. Dit vraagt een professioneel kritische houding van zowel gemeenten als aanbieders en helderheid in wat eenieder zelf kan ‘verbeteren’ in de bedrijfsvoering. Randvoorwaardelijk is daarbij een betrouwbaar en actueel beeld van cijfers en managementinformatie. Voor zorgaanbieders is het noodzakelijk om zelf de basis op orde te hebben ten aanzien van de eigen (financiële) administraties en een betrouwbaar beeld te kunnen geven van kosten en rendement.

KPMG heeft ruime ervaring in de ontwikkeling en implementatie van kostprijstooling en helpt zorginstellingen kosten te beheersen en het rendement te verbeteren.

Wij zetten onze kennis graag in om bij te kunnen dragen aan het bouwen van een financieel gezond ecosysteem binnen het sociaal domein. Bent u benieuwd naar onze aanpak? Het spreekt vanzelf dat wij hierover graag met u in gesprek gaan.

(1) Analyse Taakgerichte uitvoeringsvariant: Landelijk beeld uit de regio’s (Ketenbureau i-Sociaal Domein, Ondersteuning Zorg voor de Jeugd en Inkoop & Aanbesteden Sociaal Domein, 2021)

(2) Definitieve versie rekentool Wmo 2024: begeleiding en HH (VNG, 2024) https://vng.nl/nieuws/definitieve-versie-rekentool-wmo-2024-begeleiding-en-hh