“OM niet in staat zorgfraude voldoende te bestrijden: 'Jaarlijks wordt er voor 10 miljard gefraudeerd'”. Dit rapporteerde Pointer (KRO-NCRV) in samenwerking met Follow the Money in augustus 2024. In dit interview met het Openbaar Ministerie wordt geconstateerd dat het strafrechtelijke systeem overbelast is en dat het Openbaar Ministerie graag zou zien dat gemeenten en verzekeraars zelf meer maatregelen nemen om de instroom van malafide zorgbedrijven te verlagen.
In deze blog zullen wij ingaan op een recente casus van zorgfraude in de jeugdzorg. Daarna kijken wij naar het delen van signalen van zorgfraude tussen organisaties en het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), en tenslotte lichten wij toe hoe organisaties zich nu al kunnen inzetten tegen zorgfraude.
Casus
Op 17 oktober 2024 heeft de Rechtbank Zeeland-West-Brabant een persoon veroordeeld tot vijftien maanden gevangenisstraf, waarvan vijf maanden voorwaardelijk, voor pgb-/zorgfraude en uitkeringsfraude, alsmede voor valsheid in geschrifte en oplichting. De rechtbank oordeelde dat de persoon feitelijk de leiding had over een stichting die jeugdhulp verleende. Deze persoon speelde een grote rol bij het oprichten van de stichting en plaatste familieleden in het bestuur. Daarnaast had hij controle over de bankrekening van de stichting, stuurde hij het personeel aan en fungeerde hij als contactpersoon voor de gemeente. Echter, de betreffende persoon was niet geregistreerd in het Stichting Kwaliteitsregister Jeugd (SKJ). Daardoor kon hij niet gecontroleerd worden op de vakbekwaamheid en bijscholingseisen die verplicht zijn voor de desbetreffende leidinggevende functie.
De stichting, onder andere actief in de jeugdhulp, heeft gedurende bijna twee jaar ruim EUR 150.000 meer aan extra zorgkosten gedeclareerd bij gemeenten en de Sociale Verzekeringsbank dan er daadwerkelijk werd geleverd. Dit werd vastgesteld tijdens een onderzoek dat startte na een melding over mogelijke zorgfraude bij de stichting. Ouders van cliënten verklaarden dat, hoewel in veel gevallen het maximale bedrag per cliënt werd gedeclareerd, de bijbehorende zorguren niet werden geleverd. Daarbovenop werd ook vastgesteld dat er helemaal geen urenregistratie bestond. Verder heeft de verdachte (een deel van) de extra opbrengsten gebruikt voor privé-uitgaven.
De gemeenten hadden mogelijk eerder zelf deze zorgfraude kunnen stoppen door kritische analyses op de declaraties en urenregistratiebestanden uit te voeren. Deze analyses zouden het inzicht hebben gegeven dat de declaraties in veel gevallen voor het maximale bedrag dat mocht worden gedeclareerd waren en niet altijd in verhouding stonden met de geleverde zorg. Ook had eerder contact met de ouders van de cliënten al alarmbellen kunnen doen rinkelen bij de gemeenten. Hierdoor zou de schade mogelijk niet tot EUR 150.000 zijn opgelopen.
Aanpak van Zorgfraude
Deze casus is allesbehalve uniek. Het ‘Rapport Signalen fraude in de zorg 2023’, gepubliceerd door het IKZ, presenteert de signalen die herhaaldelijk zijn binnengekomen, waarbij de signalen zijn onderverdeeld naar aard. Het blijkt dat het declareren van meer of andere zorg dan geleverd of het aanvragen van meer zorg dan nodig goed is voor 27% van de binnengekomen signalen van zorgfraude. Daarmee is dit ook de vorm van zorgfraude waarover de meeste signalen zijn binnengekomen bij het IKZ.
Het IKZ is opgericht om signalen over zorgfraude van verschillende partijen zoals gemeenten, zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit samen te brengen en deze signalen te delen. Het IKZ constateert in het rapport wel dat het aantal gedeelde signalen van zorgfraude in 2023 is gedaald ten opzichte van 2022. Het IKZ geeft verder aan dat zij verwachten dat er niet daadwerkelijk minder signalen van zorgfraude zijn geweest, maar dat partijen huiverig zijn om deze signalen te delen via het IKZ vanwege een scherpere interpretatie van de AVG en de wettelijke delingsgrondslag.
In een recente brief aan de Tweede Kamer deelt de Algemene Rekenkamer de zorg dat er minder signalen van zorgfraude zijn gemeld. De Algemene Rekenkamer wijst ook op het eerder uitgebrachte rapport ‘Een zorgelijk gebrek aan daadkracht’, waarin werd geconcludeerd dat er te weinig wordt gedaan om zorgfraude aan te tonen, dat er te weinig interventies tegen zorgfraude worden ingezet en dat zorgfraudeurs nauwelijks effectief worden gehinderd. De Algemene Rekenkamer deed ook aanbevelingen over de bestrijding van zorgfraude. Een van de aanbevelingen was het mogelijk maken van het delen van signalen van zorgfraude. Dit is vastgelegd in de Wet Bevorderen Samenwerking en Rechtmatige Zorg, die op 1 januari 2025 in werking is getreden. Hiermee wordt de rol van het IKZ wettelijk vastgelegd en wordt het delen van signalen van zorgfraude met het IKZ vereenvoudigt.
Hoe helpt KPMG Forensic?
Bij KPMG Forensic helpen wij onder andere gemeenten, zorginstellingen en zorgverzekeraars met het voorkomen, identificeren van en het doen van onderzoek naar mogelijke zorgfraude. Dit doen wij onder andere door samen met onze klanten mogelijke risicoscenario’s te identificeren, waarna mogelijke mitigerende maatregelen kunnen worden opgesteld. Deze maatregelen kunnen vervolgens door de organisaties zelf, of met de hulp van ons team, worden geïmplementeerd. Deze maatregelen kunnen bestaan uit nieuwe of aangepaste procedures, maar ook uit geautomatiseerde data-analyses over bijvoorbeeld de gedeclareerde werkzaamheden en urenregistratie, die realtime inzichten kunnen geven over signalen van mogelijke fraude.
Ook helpen wij gemeenten en zorginstanties bij het opvolgen van signalen van zorgfraude door middel van feitenonderzoeken. Zo hebben wij een gemeente geholpen die twijfelde aan de legitimiteit van hoge declaraties van een jeugdzorginstelling. Door middel van een feitenonderzoek hebben wij de bewijsbaarheid van de geleverde zorg geanalyseerd, daarnaast hebben wij de verhouding tussen geclaimde en geregistreerde zorg in de patiëntendossiers onderzocht. Dit gaf de gemeente inzicht in de omvang van mogelijk te veel geclaimde of onbewijsbaar geleverde zorg.
Conclusie
Indien u verdere vragen heeft of als u geïnteresseerd bent in meer inzichten of informatie, neem dan gerust contact op met Patrick Özer of Joyce Pebesma.
