Bestrijding van zorgfraude door gemeenten

“OM niet in staat zorgfraude voldoende te bestrijden: 'Jaarlijks wordt er voor 10 miljard gefraudeerd'”. Dit rapporteerde Pointer (KRO-NCRV) in samenwerking met Follow the Money in augustus 2024. In dit interview met het Openbaar Ministerie wordt geconstateerd dat het strafrechtelijke systeem overbelast is en dat het Openbaar Ministerie graag zou zien dat gemeenten en verzekeraars zelf meer maatregelen nemen om de instroom van malafide zorgbedrijven te verlagen.

In deze blog zullen wij ingaan op een recente casus van zorgfraude in de jeugdzorg. Daarna kijken wij naar het delen van signalen van zorgfraude tussen organisaties en het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), en tenslotte lichten wij toe hoe organisaties zich nu al kunnen inzetten tegen zorgfraude.

Deze casus is allesbehalve uniek. Het ‘Rapport Signalen fraude in de zorg 2023’, gepubliceerd door het IKZ, presenteert de signalen die herhaaldelijk zijn binnengekomen, waarbij de signalen zijn onderverdeeld naar aard. Het blijkt dat het declareren van meer of andere zorg dan geleverd of het aanvragen van meer zorg dan nodig goed is voor 27% van de binnengekomen signalen van zorgfraude. Daarmee is dit ook de vorm van zorgfraude waarover de meeste signalen zijn binnengekomen bij het IKZ.

Het IKZ is opgericht om signalen over zorgfraude van verschillende partijen zoals gemeenten, zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit samen te brengen en deze signalen te delen. Het IKZ constateert in het rapport wel dat het aantal gedeelde signalen van zorgfraude in 2023 is gedaald ten opzichte van 2022. Het IKZ geeft verder aan dat zij verwachten dat er niet daadwerkelijk minder signalen van zorgfraude zijn geweest, maar dat partijen huiverig zijn om deze signalen te delen via het IKZ vanwege een scherpere interpretatie van de AVG en de wettelijke delingsgrondslag.

In een recente brief aan de Tweede Kamer deelt de Algemene Rekenkamer de zorg dat er minder signalen van zorgfraude zijn gemeld. De Algemene Rekenkamer wijst ook op het eerder uitgebrachte rapport ‘Een zorgelijk gebrek aan daadkracht’, waarin werd geconcludeerd dat er te weinig wordt gedaan om zorgfraude aan te tonen, dat er te weinig interventies tegen zorgfraude worden ingezet en dat zorgfraudeurs nauwelijks effectief worden gehinderd. De Algemene Rekenkamer deed ook aanbevelingen over de bestrijding van zorgfraude. Een van de aanbevelingen was het mogelijk maken van het delen van signalen van zorgfraude. Dit is vastgelegd in de Wet Bevorderen Samenwerking en Rechtmatige Zorg, die op 1 januari 2025 in werking is getreden. Hiermee wordt de rol van het IKZ wettelijk vastgelegd en wordt het delen van signalen van zorgfraude met het IKZ vereenvoudigt.

Bij KPMG Forensic helpen wij onder andere gemeenten, zorginstellingen en zorgverzekeraars met het voorkomen, identificeren van en het doen van onderzoek naar mogelijke zorgfraude. Dit doen wij onder andere door samen met onze klanten mogelijke risicoscenario’s te identificeren, waarna mogelijke mitigerende maatregelen kunnen worden opgesteld. Deze maatregelen kunnen vervolgens door de organisaties zelf, of met de hulp van ons team, worden geïmplementeerd. Deze maatregelen kunnen bestaan uit nieuwe of aangepaste procedures, maar ook uit geautomatiseerde data-analyses over bijvoorbeeld de gedeclareerde werkzaamheden en urenregistratie, die realtime inzichten kunnen geven over signalen van mogelijke fraude.

Ook helpen wij gemeenten en zorginstanties bij het opvolgen van signalen van zorgfraude door middel van feitenonderzoeken. Zo hebben wij een gemeente geholpen die twijfelde aan de legitimiteit van hoge declaraties van een jeugdzorginstelling. Door middel van een feitenonderzoek hebben wij de bewijsbaarheid van de geleverde zorg geanalyseerd, daarnaast hebben wij de verhouding tussen geclaimde en geregistreerde zorg in de patiëntendossiers onderzocht. Dit gaf de gemeente inzicht in de omvang van mogelijk te veel geclaimde of onbewijsbaar geleverde zorg.

Indien u verdere vragen heeft of als u geïnteresseerd bent in meer inzichten of informatie, neem dan gerust contact op met Patrick Özer of Joyce Pebesma.