PKV: "Hände weg" von der Leistungs-Abrechnung PKV: "Hände weg" von der Leistungs-Abrechnung

Die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung (PKV) versuchen ihre Kosten heute vor allem in der Administration zu optimieren. Dabei läge der deutlich größere Kostenhebel darin, ihre Auszahlungen zu verringern, argumentiert Markus Spieleder, Partner Financial Services bei KPMG Deutschland – wobei die Leistungen natürlich weiterhin korrekt erbracht werden sollen.

Im Interview erläutert er, wie groß das Problem der unnötig hohen Leistungsauszahlungen in der PKV ist und wie sehr Automatisierung diese Kosten senken kann.

Jedes PKV-Unternehmen hat inzwischen eine App, über die der Kunde eingescannte Rechnungen oder Rezepte an die Versicherung schicken kann. Deshalb verkündet die Branche, sie sei bereits digital beim Kunden – und belügt sich damit selbst. Oft landet das digitale Dokument des Kunden im Druckzentrum, wo es wieder in Papierform gebracht und danach weiter bearbeitet wird. Schon diese Medienbrüche helfen weder den Kunden noch dem Versicherer. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt zum größten Teil immer noch manuell, mit umständlichen, zeitaufwendigen Mehrfachprüfungen, und hängt zudem wesentlich vom Wissen des jeweiligen Mitarbeiters ab. Das führt zu Rückständen, wodurch die Sachbearbeiter noch weniger Zeit haben, Fälle genau zu prüfen.

Ja. Es werden dann vermehrt Fehler gemacht, und die Folge sind überproportional viele Kundenbeschwerden. Diese erhöhen den Arbeitsaufwand zusätzlich, weil Prozesse mehrfach durchlaufen werden müssen. Außerdem werden Regressfälle selten erkannt, damit bleibt großes Potenzial ungenutzt. Man würde erwarten, dass eine Versicherung ihre Aufwendungen für Behandlungskosten aufgrund eines Unfalls, den ein Dritter verschuldet hat, sich bei diesem zurückholt. Aber das passiert häufig nicht, weil den Sachbearbeitern die Zeit und die technische Unterstützung fehlt, die ihnen einen Hinweis gibt, ob es sich lohnt, den Fall auf Regress zu prüfen. Alles in allem entstehen dadurch unnötig hohe Leistungsaufwendungen, die man in der Branche als „Leakage“ bezeichnet.

Schon mit kleinen Maßnahmen könnte man Millionen Euro jährlich wiederkehrend einsparen. Bereits das Abgleichen der eingereichten Rechnung mit der Gebührenordnung des Arztes einerseits und mit den Bedingungen des Versicherungstarifs des Kunden andererseits lässt sich voll digitalisieren, ebenso die Berechnung der Leistung.

Im Grunde ist es paradox: Das Versicherungswesen hat keine materiellen Produkte und ist prädestiniert dafür, voll digital zu arbeiten – hat aber einen hohen Anteil manueller Tätigkeiten. Mit heutigen Technologien ließen sich Automatisierungsquoten über 90 Prozent erreichen.

Das wären die wirklich komplizierten Sachverhalte, die ein spezialisierter Sachbearbeiter lösen müsste. Wohlgemerkt, das Ziel ist nicht die Automatisierung. Sie dient lediglich dazu, unnötige Kosten einzusparen, indem nicht der Mensch, sondern die Maschine den allergrößten Teil der Fälle bearbeitet. Leakage kostet Versicherer ein Vielfaches an dem, was sie investieren müssten, um den Prozess einmal richtig aufzubauen und zu automatisieren.

Die Leistungsbearbeitung sollte Ende-zu-Ende durchprozessiert und digitalisiert werden, und zwar ausgehend vom Kunden. Der Versicherte ist von Anfang an in den Prozess einzubinden, damit man schon dort alle notwendigen Daten vollständig und korrekt erfasst und so proaktiv Fehler vermeidet. Eine ausgeklügelte Omnikanal-Strategie bietet den Kunden einen Zugang zum Versicherer über alle denkbaren Kommunikationskanäle und Endgeräte.

Nein. Der Kunde ist ja auch genervt, wenn er erst mühsam mit dem Kugelschreiber Versicherungsscheinnummer, Namen und Adresse in ein Formblatt eintragen und Rechnungen stupide mit der Post an seine PKV schicken muss. Eine kundenorientierte Omnikanal-Strategie und eine Ende-zu-Ende-Prozessierung mit der Automatisierung von Arbeitsschritten führen nicht nur dazu, dass das Unternehmen seine Prozesse vernünftig steuern und immens Geld sparen kann – auch die Kunden sind zufriedener. Erst recht wenn die Bearbeitungsschritte transparent und nachvollziehbar sind.

Versicherer beginnen mit der Digitalisierung im Backoffice und versuchen sich von dort in Richtung Frontoffice zu modernisieren, stecken aber in ihren Altsystemen fest. Neue Marktteilnehmer starten dagegen mit zeitgemäßen Technologien direkt am Kunden. Die Maßnahmen, die ich eben beschrieben habe, sind heutzutage Selbstverständlichkeiten, aber die Versicherungswirtschaft nimmt nicht wahr, was in anderen Branchen längst üblich ist. Damit riskieren die Unternehmen allerdings, dass neue Akteure, etwa aus dem Ausland, die Chancen der Digitalisierung nutzen.

Vielen Dank für das Gespräch.